Gây mê là phương pháp sử dụng thuốc mê giúp người bệnh tạm thời mất ý thức và không cảm thấy đau trong hoặc sau khi phẫu thuật. Trong gây mê bác sĩ sẽ dùng thêm các thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ giúp bác sĩ phẫu thuật tiến hành ca mổ một cách chính xác và an toàn cho người bệnh. Trước mỗi ca phẫu thuật, bác sĩ gây mê sẽ xem xét lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp đối với mỗi người bệnh để cuộc phẫu thuật đạt được kết quả tốt nhất.
Bảo vệ phổi trong quá trình gây mê
Trung bình mỗi năm Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thực hiện khoảng 20.000 ca phẫu thuật lớn nhỏ trong đó trên 50% người bệnh được gây mê nội khí quản. Đây là phương pháp gây mê rất an toàn do có thể kiểm soát được hô hấp và của người bệnh trong suốt quá trình phẫu thuật.
Tuy nhiên gây mê nội khí quản thông thường sẽ làm giảm dung tích cặn chức năng và hậu quả là gây xẹp phổi cho người bệnh. Ngoài ra, xẹp phổi hấp thụ xảy ra trong gây mê toàn thân với nồng độ oxy thở vào cao. Thông khí cơ học đối mặt với xẹp phổi làm biến dạng nhu mô phổi, tạo ra sự căng phế nang, và khiến phổi bị chấn thương thể tích, chấn thương áp lực, và chấn thương sinh học. Chính vì vậy, đội ngũ y bác sĩ gây mê Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp luôn quan tâm và thực hiện nghiêm ngặt việc bảo vệ phổi trong quá trình gây mê để đảm bảo an toàn cho người bệnh, cũng như giúp cho ca phẫu thuật thành công.
Mục tiêu của thông khí bảo vệ phổi trong gây mê là để giảm căng phế nang quá mức và xẹp phổi theo chu kỳ, đó là những khởi đầu chính của tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Xẹp phổi có thể được ngăn ngừa hoặc đảo ngược bằng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hoặc thủ thuật huy động phế nang, và sự căng phế nang quá mức có thể tránh được với thể tích khí lưu thông thấp và giảm áp lực cao nguyên và/hoặc áp lực đẩy. Do đó, có ba biện pháp cơ bản để thông khí bảo vệ phổi bao gồm:
– Thể tích khí lưu thông (Vt) thấp.
– PEEP để giữ cho phổi mở.
– Thủ thuật huy động phế nang để mở các phế nang bị xẹp khi có chỉ định.
Thể tích khí lưu thông (Vt) – Thấp, hoặc “sinh lý”, Vt từ lâu đã được coi là yếu tố chính quyết định của chiến lược thông khí bảo vệ phổi đã có nhiều nghiên cứu về sự ảnh hưởng của phạm vi thể tích khí lưu thông đối với phổi trong quá trình thông khí gây mê trong phẫu thuật. Các biện pháp bảo vệ phổi đã áp dụng giảm Vt ảnh hưởng tích cực đến tỉ lệ xảy ra các biến chứng phổi. Khi sử dụng Vt cao sẽ gây ra sự căng phồng quá mức các phế nang dẫn đến vỡ phế nang và tràn khí. Sự căng phồng quá mức các phế nang cũng gây chèn ép các mao mạch dẫn đến thiếu tưới máu phế nang. Xu hướng hiện nay sử dụng Vt = 6 – 8 ml/kg.
Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) – PEEP ngăn ngừa các phế nang bị xẹp và có thể duy trì thể tích phổi được huy động trong thì thở vào ở cuối thì thở ra. Tuy nhiên, PEEP có thể có hại ở một số người bệnh (giảm thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ), và mức PEEP tối ưu thay đổi.
Mức PEEP tối ưu trong phẫu thuật là không rõ ràng, do đó nên được cá nhân hóa. Mức PEEP thấp (≤ 5 cmH2O) có thể không chắc chắn đảo ngược xẹp phổi hoặc cải thiện oxy hóa máu động mạch trong gây mê, trừ khi thực hiện thủ thuật huy động phế nang trước đó.
Thủ thuật huy động phế nang – Huy động phế nang nhằm mục đích mở các phế nang bị xẹp và cải thiện oxy hóa máu. Mục đích của huy động phế nang là để đạt được độ bão hòa oxy ≥ 90% với FiO2 ≤ 0.6.
Trong huy động phế nang, cần có áp lực thở vào 30 cmH2O để mở 1 nửa các phế nang bị xẹp do gây mê, nhưng áp lực thở vào tối đa lên đến 40 cmH2O có thể cần thiết để mở hoàn các phế nang bị xẹp trên những phổi khỏe mạnh, và thậm chí áp lực cao hơn ở người bệnh béo phì. Thời gian huy động phế nang ít nhất thường từ 7 đến 8 giây, thường được thực hiện bằng cách bóp và giữ áp lực lên bóng thở. Ngoài ra, huy động phế nang có thể đạt được bằng cách tăng dần VT với tần số thở thấp hoặc tăng dần PEEP trong khi duy trì áp lực thở.
Huy động phế nang có thể làm giảm tiền tải và gây tụt huyết áp, và không có bằng chứng nào hỗ trợ cho việc sử dụng các kỹ thuật này thường xuyên. Huy động phế nang nên được sử dụng sau khi ngắt kết nối với máy thở (ví dụ, để hút ống nội khí quản), và được chỉ định để cải thiện oxy hóa máu, và nên được theo dõi bằng cách áp dụng, hoặc tăng PEEP. Huy động phế nang có thể cải thiện oxy hóa máu trước khi bơm khí và biến chứng sau khi xả khí trong phẫu thuật nội soi.
Ngoài ra áp dụng phương pháp gây mê lưu lượng thấp sẽ tốt cho chức năng phổi hơn là kỹ thuật gây mê lưu lượng cao.Trong quá trình gây mê, không khí đi thẳng qua ống nội khí quản vào đường hô hấp dưới. Điều này khiến cho đường hô hấp dưới có thể bị quá tải với việc thích nghi với không khí lạnh và khô được sử dụng trong gây mê lưu lượng cao. Chính vì vậy thông khí cơ học bằng khí lạnh và khô lưu lượng cao có thể làm tổn thương nhu mô phổi. Khí hô hấp khô và lạnh làm giảm hoạt động của lông mao trong biểu mô hô hấp. Suy giảm cơ chế thanh thải lông – dịch nhầy này có thể dẫn đến biến chứng xẹp phổi và nhiễm trùng. Việc làm ấm và ẩm khí hô hấp bằng phương pháp gây mê lưu lượng thấp có thể làm giảm những ảnh hưởng tiêu cực trên tới biểu mô hô hấp. Điều này sẽ giúp bảo vệ phổi trong quá trình gây mê.
Phổi là cơ quan dễ bị tổn thương nhất trong quá trình gây mê phẫu thuật. Chính vì vậy việc bảo vệ phổi trong quá trình gây mê đóng vai trò hết sức quan trọng. Tại Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, luôn luôn áp dụng các biện pháp thông khí bảo vệ phổi đối với tất cả các cuộc gây mê và cá thể hoá theo từng người bệnh, từng loại phẫu thuật nhằm đảm bảo an toàn và sự hài lòng của tất cả các người bệnh.
PGS.TS Cao Thị Bích Hạnh – Trưởng Khoa Gây mê hồi sức
